BRNO_08_DS Mikuláškovo nám. Online podání žádosti

Online podání žádosti

Pokyny

Vítejte ve formuláři pro online podání žádosti.

Berte prosím na vědomí, že pro úspěšné odeslání žádosti je nezbytné v následujících krocích vložit přílohy Podpisová část žádosti a Posudek o zdravotním stavu jakmile k tomu budete vyzváni.

Dokumenty ke stažení:

Podpisová část žádosti

/ 255 kB /

Posudek o zdravotním stavu

/ 35 kB /

Potvrzení o neschopnosti podpisu

/ 357 kB /

Další dokumenty které mohou být vyžadovány na základě Vašeho specifického případu:

Ověřená plná moc
Usnesení soudu (v případě soudem určeného zástupce)
Jiné - lékařské zprávy apod.

Pokračovat na Žadatel

Žadatel

Osobní údaje

Jméno:

Příjmení:

Datum narození:

Telefon, mobil:

Pohlaví:

Žádost vyplňuji jako zmocněnec/zástupce žadatele

Nejsem schopen se podepsat

Adresa bydliště

Ulice:

Číslo popisné:

Město:

PSČ:

Zpět na pokyny

Pokračovat na kontakty

Kontaktní osoba žadatele (osoba se kterou můžeme jednat)

Osobní údaje

Jméno:

Příjmení:

Telefon, mobil:

E-mail:

Vztah k žadateli:

Zpět na žadatele

Pokračovat na zástupce Pokračovat na příspěvek

Zákonný zástupce žadatele

Forma zastoupení

Osobní údaje

Adresa bydliště

Zpět na kontakty

Pokračovat na příspěvek

Příspěvek na péči

Dostáváte příspěvek na péči?:

AnoNeZažádáno o příspěvek na péčiZažádáno o změnu výše

Využívání sociálních (ambulantních, terénních a přechodně pobytových) a jiných služeb (např.: pečovatelské služby, odlehčovací služby, denní stacionáře, domácí péče…)?:

Ano, využívámNe, nevyužívám

Zpět na zástupce Zpět na kontakty

Pokračovat na popis

Popis

Popište svoji nynější situaci (zdraví, soběstačnost, kdo vám nyní pomáhá, máte nějaké překážky v bydlení s ohledem na váš zdravotní stav nebo soběstačnost, časté hospitalizace a pobyty v LDN, osamělost apod.) :

S čím potřebujete pomoci, jaké služby potřebujete od domova zajistit, jaké máte požadavky a cíle, jaké zlepšení svojí situace očekáváte?:

Zpět na příspěvek

Pokračovat na přílohy

Přílohy

Podpisová část žádosti:

Nahrát soubor

Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 10MB

Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.

Posudek o zdravotním stavu:

Nahrát soubor

Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 10MB

Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.

Další dokument (např. lékařská zpráva apod.):

Nahrát soubor

Vložený soubor je přílliš velký, vložit můžete soubor o maximální velikosti 10MB

Špatný formát! Přílohy je možné nahrávat pouze ve formátu pdf nebo jpg do velikosti 10MB.

Zpět na popis

Odeslat

Vaše osobní údaje budou zpracovány dle pravidel o ochraně osobních údajů.

xss

Popis nepříznivé sociální situace

Mobilita